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La nuova versione delle Basi scientifiche per la definizione di linee guida in ambito clinico per i tumori della Prostata si inserisce in un pi vasto proget- to editoriale, gi avviato nellambito dei Progetti Finalizzati CNR ed attual- mente sponsorizzato e finanziato dai Progetti Strategici Oncologia del CNR- MIUR. Tale progetto ha lo scopo di mettere a disposizione del medico di medicina generale e dello specialista, ma anche degli altri operatori sanitari, della comu- nit dei pazienti e delle Associazioni di volontariato nonch dei ricercatori, un compendio sui principali tumori, facilmente consultabile da un pubblico cos eterogeneo, dal quale sia possibile trarre informazioni aggiornate sui principali aspetti biologici e clinici delle neoplasie.

La consultazione di questo, cos come degli altri volumi, consente di acqui- sire ed identificare gli elementi utili per costruire percorsi diagnostico-terapeu- tici in linea con gli attuali standard. Lopera, che non rappresenta e non vuole rappresentare linee guida operative, bens le basi scientifiche necessarie per la loro formulazione, rispecchia infatti lattuale stato dellarte rivisitato con laiu- to di esperti qualificati luso di Zoladex per il cancro alla prostata alle diverse discipline.

La consultazione, inoltre, pu essere luso di Zoladex per il cancro alla prostata per cogliere gli aspetti controver- si che possono rappresentare lo spunto per avviare od approfondire nuove ri- cerche.

Lattuale versione stata aggiornata relativamente alle singole tematiche, in base alla letteratura pi recente. E stato anche introdotto un nuovo capitolo ine- rente la PSA Rising Syndrome che rappresenta un problema emergente. Augurandoci che anche questa versione possa riscuotere lo stesso successo della precedente pubblicata nelriteniamo doveroso ringraziare tutti i col- leghi che hanno fatto parte del Gruppo di Studio per lestensione del documen- to e quelli del Gruppo di Consenso per limportante apporto critico e costruttivo.

Francesco Boccardo Prof. Si ringraziano la dott. Anche questo nuovo volume sar inserito nel sito: www. La maggior parte dei Registri Tumori rileva un aumento dellincidenza del carcinoma prostatico, che attualmente, in molti Paesi occidentali, rap- presenta il secondo tumore pi frequente nel sesso maschile.

In alcuni Pae- si, come gli Stati Uniti e i Paesi Scandinavi, il carcinoma della prostata rappresenta il tumore pi frequente fra i maschi. Da circa venti anni negli USA e in Canada e da circa dieci anni in molti Paesi occidentali industria- lizzati, anche se con un andamento meno evidente e pi lento, lincidenza ha subito un rapido aumento, fino a circa 10 volte, per poi diminuire ed at- testarsi su valori di circa 1.

Tale evenienza si spiega essenzialmente con laumentato uso, in questi Paesi, della determinazione dellantigene pro- statico specifico PSAin forma di screening opportunistico e la conse- guente diagnosi di un numero molto elevato di carcinomi asintomatici e preclinici. La mortalit non aumentata in uguale misura, anche se il car- cinoma prostatico rimane pur sempre la seconda causa di morte per malat- tia neoplastica fra i maschi negli Stati Uniti.

Nei paesi della Comunit Eu- ropea il tasso dincidenza del luso di Zoladex per il cancro alla prostata prostatico di 55 casi per La discrepanza tra laumento dellincidenza e la sostanziale stabili- t della mortalit, con un limitato flesso di quest ultima osservato negli luso di Zoladex per il cancro alla prostata timi anni spiegabile dai miglioramenti della terapia medica delle forme avanzate, perdura da oltre un decennio dopo il picco di incidenza.

Tale discrepanza conferma che lanticipazione diagnostica mediamente di 10 anni e suggerisce che buona parte dei carcinomi identificati in tal modo sia di fatto sovradiagnosticata e destinata, in assenza di screening, a non ma- nifestarsi clinicamente luso di Zoladex per il cancro alla prostata vita carcinoma latente. Let avanzata e la presenza dormoni androgeni biologicamente attivi nel sangue circolante e nel tessuto prostatico rappresentano ancora oggi i fattori causali pi rilevanti.

Non vi dubbio tuttavia che, come per la maggior parte dei tumori so- lidi, leziologia del carcinoma prostatico sia multifattoriale e sia il risulta- to di una complessa interazione di fattori genetici ed ambientali con let e lo stato ormonale dei soggetti a rischio. Per esempio, lincidenza alta nella popolazione di colore negli Stati Uniti; per contro, in alcuni Paesi del Sud-Est asiatico si riscontrano tassi dincidenza molto bassi, in- feriori di dieci volte al tasso dincidenza nellAmerica del Nord e in molti Paesi dellEuropa.

Tale differenza ancora pi spiccata se si considerano particolari gruppi etnici. Nel stata registrata unincidenza di per I fattori ambientali, che sono molto pi difficili da identificare, spiega- luso di Zoladex per il cancro alla prostata tuttavia la maggiore incidenza di tumore negli emigranti, per esempio il significativo aumento dell'incidenza che si riscontra negli individui asia- tici dopo luso di Zoladex per il cancro alla prostata sono immigrati negli Stati Uniti o in Europa, soprattutto a partire dalla seconda generazione.

I fattori ambientali comprendono i fat- tori dietetici e forse anche alcuni cancerogeni presenti nellambiente, so- prattutto in quello luso di Zoladex per il cancro alla prostata lavoro. Mentre non possibile pensare dinterferire con i fattori genetici, esiste la possibilit, almeno teorica, di ridurre lesposizione ai fattori ambientali che si ritiene possano intervenire nella promozione del luso di Zoladex per il cancro alla prostata prosta- tico, riducendo cos lincidenza di questa malattia.

Ci suggerito dal fat- to che la prevalenza autoptica del carcinoma latente nelle popolazioni in cui si riscontra una bassa incidenza di forme clinicamente manifeste del tutto analoga a quella riscontrabile nelle popolazioni ad alta incidenza. Daltra parte, osservazioni recenti suggeriscono che la dieta e in particola- re un eccessivo apporto calorico e di grassi, possa avere un ruolo causale, mentre lesposizione alla luce solare sembra avere un ruolo protettivo.

La bassa incidenza di carcinoma prostatico nelle popolazioni asiatiche po- trebbe pertanto essere messa in relazione con una dieta a basso contenuto lipidico e ad alto contenuto in fibre e fitoestrogeni, che a loro volta po- trebbero svolgere un ruolo protettivo.

Gli isoflavonoidi ed i lignani pos- seggono tutti una debole attivit estrogenica e sono presenti nei semi di soia, nel granoturco, in alcuni frutti e nelle verdure. Particolare interesse ha suscitato il licopene, contenuto nel pomodoro, crudo o cotto, e nella salsa. Questi composti possiedono ulteriori attivit biologiche che, nel tempo, possono alterare significativamente il metabolismo e la biodisponibilit degli ormoni steroidei.

La concentrazione di queste sostanze, determinata nella saliva, nel sangue e nel liquido prostatico di varie popolazioni in Eu- ropa ed in Asia, presenta differenze significative che sembrerebbero avva- lorare ulteriormente il ruolo della dieta come possibile fattore causale del carcinoma prostatico. Poich non prevedibile una riduzione dincidenza della malattia attra- verso una prevenzione primaria luso di Zoladex per il cancro alla prostata, non vi dubbio che la prevenzione secondaria rimanga lunico mezzo teoricamente disponibile per influire sul- la storia naturale della malattia e ridurre la mortalit.

Il mezzo ipotizzabile quindi lo screening, individuale-opportunistico o di popolazione: il test di screening che appare pi confacente allo scopo, per considerazioni com- plessive di costi, convenienza ed accuratezza diagnostica, quello del PSA. Va tenuto pre- sente che il costo di uno screening indiscriminato della popolazione maschi- le, al di sopra dei 50 anni di et, pressoch insostenibile per qualunque co- munit. Pertanto, fino ad allora non sar possibile definire lutilit o meno dello screening.

Peral- tro, questi studi controllati ed altri studi pilota di screening hanno dimostra- to che lanticipazione diagnostica ottenibile molto elevata, luso di Zoladex per il cancro alla prostata 10 anni, e che, in particolare per laspettativa di vita limitata dei soggetti candidati allo screening, buona parte dei casi diagnosticati non era destinata a manifestar- si clinicamente nellarco della vita.

La notevole an- ticipazione diagnostica, la sovradiagnosi luso di Zoladex per il cancro alla prostata il sovratrattamento costituiscono importanti effetti negativi dello screening, sia per la loro frequenza che per la loro entit. Basti pensare come lanticipazione luso di Zoladex per il cancro alla prostata ancor peggio la gratuit. Non stupisce che molti consessi scientifici, non ultima la Comunit Europea, abbiano ribadito la non eticit dello screening su qualsiasi soggetto in as- senza di una dimostrazione di efficacia.

Purtroppo alcune autorevoli asso- ciazioni come lAssociazione Americana di Urologia AUA e lAssociazio- ne Americana per il Cancro ACS hanno prodotto raccomandazioni relative allopportunit del dosaggio del PSA nei maschi di et superiore ai 50 anni, sia pure in assenza di evidenza scientifica che lo giustifichi. Questo, assieme ad una diffusa campagna a favore dello screening da parte dei mezzi din- formazione e di testimonial importanti, quantomeno non documentati, hanno fatto s che, certamente negli USA, ma recentemente anche in Euro- pa, lo screening opportunistico si sia molto diffuso.

Questo non solo co- stituisce un problema per gli studi randomizzati in corso, essenziali per la de- finizione dellefficacia dello screening, con contaminazione della popola- zione di controllo e perdita di potenza statistica, ma soprattutto espone i sog- getti esaminati ai rischi sopraindicati dello screening senza che si possa pro- mettere loro un beneficio verosimile e tanto meno quantizzarlo.

Allo stato attuale delle conoscenze non pertanto lecito, al di fuori di stu- di prospettici di efficacia dei quali si attende lesito, sottoporre indiscrimina- tamente la popolazione maschile a test diagnostici, quali il PSA, in assenza di sintomi basandosi unicamente sul maggiore rischio legato allet. Altra importanza assume invece luso del PSA in ambito clinico, per la diagnosi differenziale di quadri che presentino anche un minimo dubbio di neoplasia: in queste situazioni il PSA di grande utilit per la diagnosi tempestiva, in associazione alla esplorazione rettale e alla ecografia transrettale.

La comparsa di sintomi delle basse vie urinarie disuria, pollachiu- riasolitamente, viene ritenuta secondaria a malattia localmente avanzata. Ad essere interessata larea reflessogena del tratto cervico-uretrale, com- prendente luretra prostatica, il collo ed il trigono vescicale. La comparsa, invece, di sintomatologia dolorosa riferita allo scheletro pu essere espressione di localizzazione secondaria ossea.

Lanuria ostrutti- va o la perdita di funzione di un rene possono conseguire alla infiltrazione degli ureteri a livello del trigono od a seguito della loro compressione da par- te dei linfonodi iliaci interni metastatici allimbocco della piccola pelvi. Qualche volta, parestesie, dolori o deficit motori agli arti inferiori, inconti- nenza fecale ed urinaria possono essere secondari a compressione midollare da metastasi vertebrali protrudenti nello speco vertebrale.

Esplorazione digito-rettale DRE I mezzi che attualmente vengono impiegati in clinica per diagnosticare un nodulo prostatico sono lesplorazione digito-rettale DRE e lecografia transrettale della prostata TRUS. La DRE deve, comunque, costituire il primo approccio diagnostico al pa- ziente che presenti sintomatologia riferibile ad una patologia prostatica. Vie- ne preferibilmente eseguita con il paziente in piedi, piegato in avanti con i. Con la DRE si apprezzano il tono dello sfintere anale, lo stato di ripienezza dellampolla rettale, le dimensioni, la consistenza, la configurazione della prostata, la persistenza del suo solco mediano, la simmetria fra i due lobi, la dolorabilit della ghiandola e leventuale presenza di un nodulo di induri- mento o di diversa consistenza ghiandolare.

Del nodulo si possono definire i contorni e, soprattutto, una sua estensione extracapsulare. Con la vescica ed il retto vuoti, pi agevole apprezzare la regione periprostatica: la base del- la vescica, langolo prostato-vescicolare ed i solchi luso di Zoladex per il cancro alla prostata. Con la DRE si riescono ad apprezzare solo tumori che originano nella zo- na periferica della ghiandola.

Sfuggono, invece, quei tumori a partenza dal- la zona di transizione o che non sono molto estesi. Ogni area della prostata pu essere sede della neoplasia. Va segnalato ogni cambiamento della consistenza e della configurazione della ghiandola, senza dimenticare che, oltre al carcinoma, altre patologie non neoplastiche, quali la calcolosi, le prostatiti, la TBC, aree dinfarto, una reazione post- bioptica ed luso di Zoladex per il cancro alla prostata noduli di ipertrofia, possono esserne responsabili.

La DRE fa parte di una regolare valutazione del paziente. La presenza di aree di indurimento o la loro persistenza, anche dopo mesi di trattamen- to con antibatterici ed antinfiammatori, soprattutto se accompagnati ad au- mento del PSA, rappresentano il criterio clinico discriminante per decidere sulla opportunit di eseguire una biopsia.

In conclusione, ai vantaggi della semplicit e della non invasivit, la DRE, presa isolatamente, contrappone gli svantaggi della variabilit sogget- tiva e dellimpossibilit di apprezzare lintera prostata.

Ecografia prostatica transrettale TRUS Luso appropriato della TRUS nella diagnosi del cancro della prostata strettamente correlato alla familiarit che lesaminatore ha con unidonea sonda ad alta risoluzione da Ci dovuto alla elevata cellularit del tessuto neoplastico che produ- ce un numero minore di echi interni.

In considerazione della minima distanza fra trasduttore e ghiandola, la. I parametri valutabili con la TRUS sono cos riassumibili: volume prostatico in toto; volume approssimativo della neoplasia; integrit della capsula; ecostruttura ghiandolare; rapporti con organi adiacenti. Le limitazioni della TRUS nella valutazione del rischio di carcinoma del- la prostata sono ben note.

Infatti, in molte casistiche viene riportato appena il 6. La mancanza di un quadro ecografico patognomonico di carcinoma probabilmente il vero fattore che giustifica questi insoddisfacenti risultati.

Limpiego del color luso di Zoladex per il cancro alla prostata, anche dopo somministrazione di mezzo di contrasto ecografico, non ne aumenta, luso di Zoladex per il cancro alla prostata ma- niera statisticamente significativa, la sensibilit e la specificit. Dopo trattamenti per malattia organo-confinata, la TRUS pu essere riservata ai casi in cui la sintomatologia indicativa di una progres- sione locale della malattia.

Il suo ruoloal contrario, insostituibile nellesecuzione di biopsie per ot- tenere una conferma istologica di un sospetto carcinoma della luso di Zoladex per il cancro alla prostata. In conclusione, se la TRUS, salvo eccezioni, rinviata al momento dellesecu- zione delle biopsie ecoguidate, necessario ottenere unaccurata descrizio- ne del reperto ecografico realizzato in questa occasione.

In genere, viene eseguita per via transperineale o transrettale, quasi sempre sotto guida ecografica. Si raccomanda di effettuare unago- biopsia prostatica anche nei casi in cui la diagnosi di carcinoma appare ov- via per diversi motivi quadro palpatorio tipico, con estensione extracapsu- lare, PSA elevato, con o senza metastasi ossee per avere, comunque, la de- finizione dellistotipo e del grading, elementi necessari luso di Zoladex per il cancro alla prostata la prognosi e la previsione di ormonosensibilit.

In questi casi legittimo effettuare sola- mente prelievi digito-guidati. Nel Holm esegu il prelievo bioptico della prostata per via transpe- rineale a vista, sotto controllo ecografico. Venne utilizzata una sonda trans- rettale a scansione radiale. Sullasta centimetrata di tale sonda era avvitato un adattatore metallico che presentava delle scanalature per consentire il pas- saggio daghi fino a 14 G di calibro.

A tali scanalature corrispondevano sul monitor altrettanti markers luminosi. Successivamente, alla sonda radiale si sono associate sonde a scansione longitudinale e, pi recentemente, a scan- sione multiplanare. Queste permettono di visualizzare lago bioptico subito dopo la sua penetrazione nella cute del perineo o nella mucosa rettale, per- mettendo quindi di orientarlo sul nodulo da biopsiare in maniera precisa, e di prelevare la quantit necessaria di tessuto prostatico.

Gli Aghi. La scelta dellago da utilizzare varia a seconda della preferen- za e dellesperienza delloperatore e dellanatomo patologo cui viene invia- to il prelievo. La classificazione degli aghi basata sul calibro esterno, espresso in gouge o in millimetri, sul tipo di prelievo, citologico, istologico o cito-isto- logico e sulla tecnica bioptica che si vuol eseguire, aghi trancianti ed aghi non trancianti, automatici, semiautomatici e manuali.

La biopsia ecoguidata con sonda transrettale con ago 18G ormai diventata la modalit standard. Se eseguita per via transrettale, non necessita di alcuna anestesia ed grava- ta da una bassa percentuale di complicanze.

Esecuzione del prelievo. Il paziente, con assetto coagulativo nella norma, effettua, qualche ora prima dellesame, un clistere basso di pulizia. Lanti- bioticoterapia, da iniziare 24 ore prima della biopsia e da continuare nei tre giorni successivi, indicata, in genere, solo nel caso di prelievo per via trans- rettale. Anche per le biopsie transrettali, raccomandata unanestesia locale, come indica. Per il prelievo transperineale il paziente in posizione litotomica con la sonda ecografica introdotta nel retto.

Dopo disinfezione della cute del pe- rineo, si anestetizzano i piani profondi dello stesso, nel lato corrisponden- te alla lesione sospetta.

Dopo aver fissato sullasta centimetrata ladattato- re metallico, come in precedenza riferito, si procede alla biopsia. Nelle scansioni longitudinali, una volta introdotto lago nello spazio ischio-rettale, si avr cura di evitare il retto, la vescica, le vene periprosta- tiche, le vescichette seminali e luretra; ci sar possibile tenendo sempre sotto controllo ecografico lago. Una volta giunti a livello del nodulo pro- statico si proceder al prelievo del tessuto.

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