Il cancro alla prostata Gleason

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Il tumore della prostata o adenocarcinoma prostatico rappresenta una malattia notevolmente diffusa nella popolazione maschile. Il punteggio di Gleason è uno dei più il cancro alla prostata Gleason fattori prognostici del tumore prostatico. Aspetti tissutali intermedi verranno ovviamente identificati con i numeri 2, 3 o 4.

Per arrivare a calcolare il punteggio di Gleason occorre identificare le caratteristiche tissutali delle due aree tumorali maggiormente presenti e poi sommarne i valori. Il patologo assegnerà prima il Gleason del tessuto tumorale più esteso e poi quello della zona tumorale ad estensione inferiore. I punteggi inferiori a 4 sono rarissimi. Anche score pari a 4 e 5 si riscontrano molto raramente e solo in specifiche situazioni.

Nella pratica clinica i valori dello score di Gleason che si leggono solitamente nei referti istologici sono i seguenti in ordine crescente di malignità :. Nella valutazione completa della prognosi di questi pazienti non deve essere comunque considerato solo il Gleason score ma anche altri aspetti clinici del tumore.

Nella valutazione complessiva della prognosi del paziente affetto da adenocarcinoma prostatico esistono anche altri importanti fattori:. Gli outcomes sono diversi a seconda del tipo di nomogramma utilizzato: solitamente si tratta della probabilità di sopravvivenza a lungo termine, del rischio di recidiva dopo trattamento radicale, della possibilità di estensione tumorale extraprostatica, del rischio di infiltrazione delle vescichette seminali o dei linfonodi, ecc….

Oggi abbiamo a disposizione pagine web dedicate che consentono di velocizzare la valutazione della prognosi del paziente con tumore prostatico. Una volta inseriti in appositi campi i dati clinici richiesti si ottiene direttamente la stima dei vari rischi.

I nomogrammi del Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York sono tra quelli più utilizzati e sono a disposizione di tutti medici e pazienti a questo link in lingua inglese. Donald Il cancro alla prostata Gleason Gleason è stato un medico anatomo-patologo americano nato il cancro alla prostata Gleason Iowa nel e vissuto nel Minnesota. Il suo sistema di classificazione istologica del tumore prostatico fu messo a punto nei primi anni sessanta e a partire dagli anni 80 viene universalmente utilizzato e compare in tutti i referti istologici in cui è presente un carcinoma prostatico.

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Si tratta pertanto di un dato istologico e non citologico. Il numero di prelievi positivi e la percentuale di infiltrazione del singolo prelievo dopo biopsia prostatica. Il cancro alla prostata Gleason varia la prognosi in base al variare del punteggio di Gleason? Il Gleason score è un fattore prognostico indipendente capace di influenzare direttamente: la probabilità che il tumore risulti confinato alla ghiandola prostatica, il rischio di estensione extracapsulare e di infiltrazione delle vescichette seminaliil rischio di invasione dei linfonodila probabilità di assenza di recidive e di sopravvivenza specifica dopo trattamento radicale.

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Per carcinoma della prostata si intende una categoria diagnostica che annovera le neoplasie maligne che si originano dalle cellule epiteliali della prostatauna ghiandola dell' apparato genitale maschile. Il tumore alla prostata si sviluppa più frequentemente negli ultracinquantenni; è il secondo più comune tipo di tumore negli Stati Unitidove è responsabile del maggior numero di morti da tumore, dopo il tumore del polmone. Il tumore prostatico viene più spesso scoperto all' esame obiettivo o per il cancro alla prostata Gleason tramite di esami ematicicome la misurazione del PSA antigene prostatico specifico.

Un sospetto tumore alla prostata è il cancro alla prostata Gleason confermato tramite l'asportazione biopsia di un frammento di tessutoe il successivo esame istologico.

Inizialmente venne classificato come malattia rara, per gli scarsi metodi di il cancro alla prostata Gleason e la ridotta speranza di vita media dell'epoca. I primi trattamenti messi in atto furono interventi chirurgici per risolvere il cancro alla prostata Gleason urinaria.

La rimozione chirurgica dei testicoli, orchiectomiacome trattamento venne eseguita nel infra Terapia ormonalema con successo limitato. La prostatectomia radicale retropubica venne messa il cancro alla prostata Gleason punto nel da Patrick Walsh.

Nel Charles B. Il cancro alla prostata Gleason scoperta di questa terapia valse a Huggins nel il Nobel per la Medicina. Schally e Roger Guilleminche per questo vinsero il Nobel per la Medicina nel ; vennero quindi sviluppati e utilizzati in terapia gli agonisti per i recettori del GnRH. La radioterapia per il tumore prostatico venne sviluppata agli inizi del XX secolo e inizialmente consisteva nell'impianto intraprostatico di radio.

La radioterapia a fascio esterno fu più utilizzata il cancro alla prostata Gleason alla metà del XX secolo divennero disponibili fonti di radiazioni più potenti. Al protocollo iniziale con ciclofosfamide 5-fluorouracile ben presto si aggiunsero molteplici altri con un'ampia gamma di farmaci sistemici.

Nessun dato. La frequenza del carcinoma prostatico nel mondo è largamente variabile. Le cause specifiche della neoplasia sono sconosciute. Il fattore primario è l'età. Il tumore della prostata è raro negli uomini al di sotto dei 45 anni, ma diventa sempre più frequente con l'invecchiamento. L'età media al momento della diagnosi è di 70 anni [26]. Molti soggetti colpiti, tuttavia, non manifestano in vita segni di malattia: studi autoptici su uomini cinesitedeschiisraelianigiamaicanisvedesi e ugandesimorti per altre cause, hanno individuato il cancro alla prostata Gleason alla prostata nel trenta per cento dei cinquantenni, e nell'ottanta per cento dei settantenni.

La familiarità e il corredo genetico di un uomo contribuiscono al rischio di sviluppare il tumore. Negli Stati Uniti, il cancro della prostata colpisce più comunemente gli uomini di colore che non i bianchi o gli ispanici, e nei primi causa anche più morti [16].

Gli uomini con un fratello il cancro alla prostata Gleason un padre colpiti dal tumore corrono un rischio doppio del normale di svilupparlo anch'essi [29]. Tuttavia nessun gene preso singolarmente è responsabile del tumore, sono il cancro alla prostata Gleason sospettati molti geni differenti. Due geni BRCA1 e BRCA2che sono pure importanti fattori di rischio per il tumore dell'ovaio e il tumore della mammellasono anche coinvolti nel tumore della prostata [31]. L'assunzione con la dieta di certi cibi, vitaminee minerali possono contribuire al rischio.

Tuttavia gli stessi studi dimostrarono che gli uomini con livelli elevati di acidi grassi a catena lunga EPA e DHA diminuiscono l'incidenza. Esistono anche dei legami tra tumore della prostata e assunzione di farmaci, procedure e condizioni mediche.

Farmaci ipolipidemizzanti come le statine possono anch'essi ridurlo [39]. In passato si credeva che elevati valori di testosterone causassero o facilitassero il cancro alla prostata, in realtà sono i bassi livelli di quest'ormone a essere correlati a questo tumore, inoltre persino l'uso di testosterone in soggetti ipogonadici non aumenta questo rischio [44]. La prostata è un organo parte dell' apparato genitale maschile che interviene nella produzione del liquido spermatico.

In un uomo adulto la prostata misura circa tre centimetri e pesa circa venti grammi. La prostata contiene molte piccole ghiandole che producono circa il venti per cento della parte liquida dello sperma.

Per funzionare la prostata ha bisogno di ormoni maschili, il cancro alla prostata Gleason come androgeni ; gli androgeni il cancro alla prostata Gleason il testosteroneprodotto nei testicoliil deidroepiandrosteroneprodotto dalle ghiandole surrenalie il diidrotestosteroneprodotto dalla prostata stessa. Le cause specifiche del cancro alla prostata rimangono ancora sconosciute.

Il cancro alla prostata è molto raro negli uomini sotto i 45 anni, ma diventa più frequente all'aumentare dell'età. L'età media dei pazienti al momento della diagnosi è di 70 anni. Negli Stati Unitinelsi il cancro alla prostata Gleason stimati L'adenocarcinoma acinare il tumore che si sviluppa dalle strutture acinari, a forma di acino d'uva, della prostata rappresenta l'istotipo più frequente tra le neoplasie prostatiche.

Tuttavia, esistono alcuni altri istotipi che vanno riconosciuti e segnalati, per la differente presentazione clinica e decorso prognostico. Nell'ultimo decennio, il miglioramento delle metodiche diagnostiche ha permesso una sempre più precoce individuazione delle masse confinate al parenchima, rendendo difficile per l'anatomo-patologo il riconoscimento macroscopico della neoplasia nel pezzo operatorio attraverso la sola ispezione visiva; molto spesso infatti, le piccole neoplasie vengono riconosciute palpatoriamente come masse duro lignee all'interno della il cancro alla prostata Gleason.

Alla superficie di taglio, la neoplasia si presenta di colore bianco o giallo-aranciato, compatta, con margini spiculati o policiclici e penetranti il parenchima circostante. La naturale evoluzione della neoplasia prevede l'espansione locale nel contesto della ghiandola e la successiva infiltrazione delle vescicole seminalidel collo vescicale e dell' il cancro alla prostata Gleason prostaticaevento che comporta manifestazioni ostruttive con disuriapollachiuria e stranguriatalora emospermia [56].

Negli stadi avanzati si ha inoltre infiltrazione del pavimento pelvico e del retto con conseguente tenesmo. Le vie linfatiche più frequentemente coinvolte sono in ordine di frequenza: [57]. La metastatizzazione ematica coinvolge tipicamente le ossain particolare la colonna lombare più raramente toracicadel il cancro alla prostata Gleasondella pelvi e delle coste. Le ghiandole neoplastiche sono tipicamente più piccole, affollate e rigide delle normali; presentano iperplasia massiva, con perdita delle papille e dello strato basale esterno.

Le normali colorazioni evidenziano un nucleo grande, provvisto di nucleolocontornato da citoplasma chiaro il cancro alla prostata Gleason talora intensamente eosinofilo con caratteristica colorazione rosa-violacea omogenea.

Normali colorazioni con ematossilina-eosina che mostrino ghiandole piccole, affollate di cellule con perdita delle papille possono in questi casi essere solo suggestive di carcinoma prostatico; la diagnosi viene avvalorata qualora si presentino una o più di queste caratteristiche: [55].

Altra importante caratteristica da ricercare nella PIN è la presenza di cellule basali, assenti nel carcinoma, qui solo attenuate. La PIN è un'importante lesione che deve essere seguita nel tempo per la il cancro alla prostata Gleason trasformazione maligna. Frustolo bioptico, colorazione cromo-ematossilina-floxina.

In alto a destra si evidenzia un aggregato ghiandolare iperplasicocon ghiandole piccole e stipate. Sono evidenti ghiandole normali in basso. Frustolo bioptico, alto ingrandimento, colorazione cromo-ematossilina-floxina che evidenzia ghiandole normali in basso e a sinistra e ghiandole neoplastiche in alto a destra.

Si noti come le ghiandole neoplastiche siano più piccole e stipate e presentino grandi nuclei amorfi. Nella porzione centrale, il frustolo è attraversato perpendicolarmente da un nervoinfiltrato da un piccolo gruppo ghiandolare neoplastico in basso. Questo è un tipico esempio di invasione perineurale.

Frustolo bioptico, colorazione cromo-ematossilina-floxina, altro esempio di invasione perineurale da parte di gruppi ghiandolari neoplastici. Neoplasia intraepiteliale prostatica di alto grado PINcolorazione con ematossilina-eosina, basso ingrandimento.

Neoplasia intraepiteliale prostatica di alto grado PINcolorazione con ematossilina-eosina, ingrandimento intermedio. Neoplasia intraepiteliale prostatica di alto grado PINcolorazione con ematossilina-eosina, alto ingrandimento.

Un carcinoma della prostata in fase precoce di solito non dà luogo a sintomi. Spesso viene diagnosticato in seguito al riscontro di un livello elevato di PSA durante un controllo di routine. Talvolta, tuttavia, il carcinoma causa dei problemi, spesso simili a quelli che intervengono nella ipertrofia prostatica benigna ; essi includono pollachiurianicturiadifficoltà a iniziare la minzione e a mantenere un getto costante, ematuriastranguria.

Il sintomo più comune è il dolore osseo, spesso localizzato alle vertebrealla pelvi o alle costolee causato da metastasi in queste sedi. Lo screening oncologico è un metodo per scoprire tumori non diagnosticati. I test di screening possono indurre a ricorrere a esami più specifici, come la biopsia. Le scelte diagnostiche di screening nel il cancro alla prostata Gleason del tumore della prostata comprendono l' esame rettale e il dosaggio del PSA. È controversa la validità degli esami di screening, poiché non è chiaro se i benefici che ne derivano sopravanzino i rischi degli esami diagnostici successivi e della terapia antitumorale.

Il tumore della prostata è un tumore a crescita lenta, molto comune fra gli uomini anziani. Infatti in maggioranza i tumori della prostata non crescono abbastanza per dare luogo a sintomi, e i pazienti muoiono per cause diverse. Dunque è essenziale che vengano considerati i rischi e i benefici prima di intraprendere uno screening utilizzando il dosaggio del PSA [65]. In genere gli screening iniziano dopo i 50 anni di età, ma possono essere proposti prima negli uomini di colore e in quelli con una forte storia familiare di tumori alla prostata.

L' esame rettale digitale è una procedura in cui l'esaminatore inserisce un dito guantato e lubrificato nel retto del paziente, allo scopo di valutare le dimensioni, la forma e la consistenza della prostata: zone irregolari, dure o bozzolute devono essere sottoposte a ulteriori valutazioni, perché potrebbero essere indicative di tumore. In genere dà modo di apprezzare tumori già in stadio avanzato. Non è mai stato dimostrato che, come unico test di screening, l'esame rettale sia in grado di ridurre il tasso di mortalità.

Il dosaggio del PSA misura il livello ematico di un enzima prodotto dalla prostata. Alcuni uomini con tumore prostatico in atto non hanno livelli elevati di PSA, e la maggioranza di uomini con un elevato PSA non ha un tumore. Oggi è possibile dosare un ulteriore marcatore per il carcinoma prostatico, il PCA3 prostate cancer gene 3 ; l'iperespressione di questo gene valutabile mediante dosaggio del mRNA nelle urine è strettamente associata alla trasformazione maligna delle cellule della prostata.

Il dosaggio è il cancro alla prostata Gleason particolarmente utile nei pazienti già sottoposti a biopsia, per predire l'evoluzione del tumore.

Quando si sospetta un carcinoma prostatico, o un esame di screening è indicativo di un rischio aumentato, si prospetta una valutazione più invasiva. L'unico esame in grado di confermare pienamente la diagnosi è la biopsiaossia l'asportazione di piccoli frammenti di tessuto per l'esame al microscopio.

Se si sospetta un tumore si ricorre alla biopsia. Con essa si ottengono campioni di tessuto dalla prostata tramite il retto: una pistola da biopsia inserisce e quindi rimuove speciali aghi a punta cava di solito da tre a sei per ogni lato della prostata in meno di un secondo. I campioni di tessuto vengono quindi esaminati al microscopio per determinare la presenza di il cancro alla prostata Gleason, valutarne gli aspetti istomorfologici il cancro alla prostata Gleason secondo il Gleason score system.

In genere le biopsie prostatiche vengono eseguite ambulatorialmente e di rado richiedono l' ospedalizzazione. Uno studio portato a termine nel dall' Istituto scientifico universitario San Raffaele.

Questo esame è consigliato nei pazienti che hanno già subito un trattamento radicale del tumore e a cui si è rilevato un valore del marcatore PSA tale da far pensare a una ripresa della malattia. Grazie alla PET è possibile, inoltre, differenziare una diagnosi di cancro alla prostata da una iperplasia benigna, da una prostatite cronica e da un tessuto prostatico sano. Una parte importante della valutazione diagnostica è la stadiazioneossia il determinare le strutture e gli organi interessati dal tumore.

Determinare lo stadio aiuta a definire la prognosi e a selezionare le terapie. La distinzione più importante operata da qualsiasi sistema di stadiazione è se il tumore è o meno confinato alla prostata. Diversi esami sono disponibili per evidenziare una valutazione in questo senso, e includono la TAC per valutare la diffusione nella pelvi, la scintigrafia per le ossa, e la risonanza magnetica per valutare la capsula prostatica e le vescicole il cancro alla prostata Gleason.

Dopo una biopsia prostatica, un patologo esamina il campione al microscopio. Se è presente un tumore il patologo ne indica il grado; questo indica quanto il tessuto tumorale differisce dal normale tessuto prostatico, e suggerisce quanto velocemente il tumore stia crescendo. Il grado di Gleason assegna un punteggio da 2 a 10, dove 10 indica le anormalità più marcate; il patologo assegna un numero da 1 a 5 alle formazioni maggiormente rappresentate, poi fa lo stesso con le formazioni immediatamente meno comuni; la somma dei due numeri costituisce il punteggio finale.

Il tumore è definito ben differenziato se il punteggio è fino 4, mediamente differenziato se 5 o 6, scarsamento differenziato se maggiore di 6.

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Il tumore della prostata Il tumore della prostata è una delle patologie più frequenti nel sesso maschile e il primo in classifica tra i tumori. É raro che si presenti sotto i il cancro alla prostata Gleason anni ed è associato ad una forte familiarità; nelle famiglie con persone affette da tumore prostatico, la possibilità che un parente di primo grado figlio, fratello, ecc.

Negli USA sono poco meno di Negli USA vi sono più di 2. Che cosa è la prostata? Quali disturbi dà il tumore della prostata? Il tumore della prostata, soprattutto quando diagnosticato precocemente, non dà particolari disturbi.

Questo non significa che chi non soffre di disturbi urinari per colpa della prostata non corra alcun rischio di il cancro alla prostata Gleason il tumore della prostata. Pare ovvio, ma si ribadisce che, come per molti tumori, più precoce è la diagnosi, meglio è. Il cancro alla prostata Gleason della prostata: diagnosi precoce. Tale metodica è particolarmente adatta allo studio della prostata, ed è in grado di individuare le aree sospette per tumore. La biopsia prostatica La biopsia è una procedura che attraverso la guida della sonda ecografica, consente di prelevare dei campioni di il cancro alla prostata Gleason prostatico.

Questi campioni di prostata sono inviati anatomopatologo, per analisi al microscopio. La il cancro alla prostata Gleason viene oggi effettuata con numerosi prelievi, solitamente tra 10 il cancro alla prostata Gleason 18 prelievi, in anestesia locale.

É una procedura fastidiosa ma tollerabile. Generalmente, la biopsia target viene associata alla biopsia standard. Ci sono tre differenti situazioni:. In questo caso abbiamo la certezza che nel tessuto in il cancro alla prostata Gleason non vi siano cellule tumorali. Il cancro alla prostata Gleason questo caso si tratta di malattie ben localizzate, con ottima probabilità di guarire. Si tratta di forme non chiaramente tumorali, ma neanche di tessuto completamente sano.

In questo caso, appunto, è importante programmare una biopsia successiva a breve distanza dalla precedente. Tumore della prostata: stadiazione. Una prima serie di informazioni le acquisiamo dai parametri già in nostro possesso:. Qualora invece i fattori elencati identifichino un rischio più elevato, sarà opportuno procedere con ulteriori accertamenti volti a definire se vi sia il rischio che la malattia sia disseminata ai linfonodi ecco perché al paziente viene richiesto di eseguire una TAC o alle ossa ecco perché al paziente viene richiesta una scintigrafia ossea.

Negli ultimi anni, la risonanza magnetica prostatica di cui si è accennato sopra ha assunto un ruolo sempre più importante anche nella migliore caratterizzazione della prostata e del tumore della prostata. Tumore della prostata: possibili terapie. Una volta ottenuta una diagnosi, il trattamento del tumore prostatico il cancro alla prostata Gleason in base alle caratteristiche del paziente e della malattia.

Come detto, sono importanti innanzitutto le caratteristiche della malattia, ottenute mediante la biopsia prostatica, e la stadiazione della malattia ottenuta mediante le indagini radiologiche accennate. Negli ultimi anni sono state descritte ed introdotte nella pratica anche alcune terapie cosiddette focali, che sono tuttavia ancora in fase di definizione. La Prostatectomia Robotica.

Senza dubbio, la terapia chirurgica, rappresentata dalla prostatectomia, rappresenta il trattamento di scelta per il tumore della prostata localizzato. Tale robot infatti non il cancro alla prostata Gleason autonomo, ma deve essere guidato il cancro alla prostata Gleason mani del chirurgo. Approfondiamo i risultati della prostatectomia robotica:. Risultati Oncologici:. Il paziente dovrà essere indirizzato ad ulteriori trattamenti non chirurgici, tra i quali la radioterapia.

Dopo la chirurgia, il valore di PSA dovrà azzerarsi se la prostata è completamente rimossa. Questa sarebbe una risalita del PSA. Va seguita dal proprio urologo e, anche in questo caso, il paziente potrebbe dover essere indirizzato ad ulteriori terapie. La linfoadenectomia viene eseguita nei pazienti a rischio maggiore, calcolato sempre sulla base di PSA, esplorazione rettale e dati della biopsia. Risultati Funzionali:.

Potenza Sessuale. Anche per il recupero della potenza esistono dei fattori che concorrono. Si tratta di uno strumento statistico che, sulla base di caratteristiche cliniche e anatomo-patologiche della malattia, consente di calcolare il rischio di estensione extra-prostatica del tumore. Questo è un punto fondamentale: se si pensa alla prostata come ad un frutto, i nervi da conservare sono come la buccia del frutto.

Dopo questa spiegazione é chiaro come in alcuni pazienti che abbiano una malattia che sconfina al di fuori della prostata invadendo i nervi intorno ad essa sia necessario, per curare la malattia, asportare anche quei nervi. In questo caso ovviamente le chances di recuperare la potenza sessuale saranno ridotte.

Oltre ai risultati oncologici e funzionali, dopo la prostatectomia radicale sono importanti le complicanze. Questa parte ricostruttiva richiede altrettanta attenzione. Il chirurgo confeziona dei punti tra uretra e vescica in questa fase è particolarmente vantaggioso usare il robot. Il tasso totale di il cancro alla prostata Gleason è sovrapponibile a quello riportato nella letteratura della prostatectomia a cielo aperto. La lettera di dimissione consegnata al paziente contiene tutti i suggerimenti e le prescrizioni che il caso prevede.

La terapia antibiotica. In alcuni casi viene comunque prescritta a seconda della necessità clinica. La terapia antitrombotica:. Per prevenire la formazione di eventuali coaguli è bene attenersi alle seguenti norme: — Non stare troppo tempo a letto; camminare per almeno 15 minuti ogni ora.

Si riportano alcuni tra gli alimenti suggeriti:. La gestione del catetere: Come accennato, il catetere vescicale è un tubo di lattice rivestito di silicone la cui punta si trova in vescica. È costituita da una valvola: attraverso questa valvola è possibile sgonfiare il palloncino quando sia arrivato il momento di rimuovere il catetere.

Le ferite chirurgiche: Le piccole ferite chirurgiche possono essere medicate passando un batuffolo sterile imbevuto di soluzione iodata o equivalente, e poi possono essere coperte con un nuovo cerotto.

Non ci sono punti da togliere. Dopo la rimozione del catetere vescicale:. Libido : è il desiderio sessuale. Il paziente che viene sottoposto ad intervento di prostatectomia robotica conserva la libido. Quando questi piccoli problemi vengono superati, la libido ritorna ai livelli pre-intervento.

Lo strumento descritto PRECE inoltre ci consente di massimizzare la conservazione delle strutture nervose. Nel paziente sottoposto a prostatectomia questa non avviene più, dato che la produzione di gran parte del volume del liquido seminale avveniva ad opera della prostata che è stata rimossa.

Prenota una visita contattando la segreteria. Il tumore della prostata. Tumore della prostata: possibili terapie Una volta ottenuta una diagnosi, il trattamento del tumore prostatico varierà in base alle caratteristiche del paziente e della malattia. Complicanze: Oltre ai risultati oncologici e funzionali, dopo la prostatectomia radicale sono importanti le complicanze.

La terapia antibiotica solitamente non è necessaria. Si riportano alcuni tra gli alimenti suggeriti: Pane e crackers integrali Riso e pasta integrali, passati di verdura, minestroni di verdure Nessuna limitazione per carne, pesce e uova Verdure cotte, carote, fagiolini, zucchine, carciofi, spinaci, cavoli, rape legumi freschi in genere Grassi vegetali, burro fresco Alimenti che contengano grassi saturi Frutta fresca cruda, pere, uva, pesche, ciliege, prugne, fichi.

La tecnica descritta nota come punto di Rocco ha contribuito a ridurre il tempo di recupero della continenza urinaria. Another Tigicongress creation. Informativa sulla privacy.